Datos Bancarios y peronsales del titular

ORDER DE DOMICILIACION DE RECIBOS



Fecha (date) : ..................................................................
Por favor escriba con letra clara y en mayusculas

  Codigo Cuenta Cliente (CCC) (Account number)
Entidad
       
Oficina
       
DC
   
Numero de Cuenta
                   
Sucursal (Branch)
Localidad (Town)
Nombre/razon social del titular de la cuenta (Account/Christian name)
                                                         
Primer apellido ( 1st Surname)
                       
Segundo apellido (2nd Surname)
                       
C / Plz / Avda
ST / SQ / AVE
Nombre de Via Publica (Address)
Num (No)
Esc.(Stair)
Piso (Flat)
Puerta (Door)
Municipio (Town)
Provincia (Province)
Prefijo
     
Telefono
                 
Prefijo
     
Telefono trabajo
                 
 
   Autorizacion
Autorizo a BRIRES S.L. para realizar 29.00 euros la domiciliacion de los recibos de los cuales adjunto fotocopia y a adeudar los mismos en la cuenta arriba indicada.
En cumplimiento con la normativa legal vigente sobre el tratamiento de los datos de caracter personal, autorizo a que pueda ceder a terceros los datos de caracter personal que sean necesarios para el cumplimiento de la presente orden de domiciliacion de recibos.
De la misma manera, y en caso que se trate de recibos cuya titularidad no coincinda con la de la persona que firma esta orden, manifiesto que he estado autorizado/a expresamente por los titulares de estos recibos para ceder sus datos a terceros a los efectos previstos en este documento y que les he comunicado esta cension.
N.I.F : ................................................................
Firma del titular de la cuenta
Titulares de recibos : (en caso de ser distintos al titular de la cuenta)
Apellidos :.............................................................................. Nombre :..........................................................................
Apellidos :............................................................................. Nombre :..........................................................................